一、患者基本信息

姓名：李华 🧑‍🤝‍🧑 年龄：45岁 🎂 性别：男 ♂️ 职业：教师 📚

二、主诉

患者因“反复咳嗽伴胸闷3个月”入院。症状表现为阵发性干咳，尤其在夜间或清晨加重，伴随胸闷不适，无明显咯血及发热。

三、现病史

患者自述3个月前开始出现咳嗽，起初以为是普通感冒，未予重视。后症状持续且加重，伴有胸闷感。期间尝试服用止咳药和抗生素，但效果不佳。近期症状进一步加重，遂来我院就诊。否认近期旅行史及接触史，无过敏史。

四、既往史

患者有高血压病史5年，规律服药控制良好；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。吸烟史20年，平均每日1包，已戒烟半年。饮酒史较少，偶尔少量饮用白酒。

五、家族史

父亲患有高血压，母亲健康。无家族遗传性疾病史。

六、体格检查

体温：36.8℃，血压：130/85 mmHg，呼吸频率：20次/分。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音。

七、辅助检查

胸部CT提示右上肺结节，大小约1cm，建议进一步随访观察。血常规及生化指标均正常。

八、初步诊断与治疗计划

初步诊断为慢性支气管炎合并肺部结节。下一步拟行纤维支气管镜检查以明确病因，并根据结果调整治疗方案。后续需定期复查胸部影像学。

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